سه شنبه 21 مهر 1405

بسم الله الرحمن الرحیم

 

 

توجه !! پر کردن این فرم به معنای ثبت نام اولیه می باشد، پس از بررسی جهت نهایی کردن ثبت نام با شما تماس گرفته خواهد شد.

  • برای کسب اطلاعات بیشتر به کانال بسیج دانشجویی مراجعه نمایید. 
  • ایتا: khbd_kmu@                    تلگرام: khbdkmu@
نام و نام خانوادگی : *
نام پدر : *
تارخ تولد : *
 
کد ملی : *
شماره تلفن همراه : *
شماره تلفن یکی از بستگان (والدین ) : *
شماره تلفن همراه خود که با آن در فصای مجازی عضو هستید ( ایتا ) : *
رشته و سال ورودی : *
شماره دانشجویی :
در صورت خوابگاهی بودن نام خوابگاه را ذکر کنید : *
آیا بیماری خاصی دارید و یا داروی خاصی را مصرف می کنید ؟ ( نام بیماری یا داروی خود را ذکر بفرمایید ) : *
در صورتیکه تمایل دارید با افراد خاصی در یک اتوبوس باشید ، نام آنها را ذکر کنید :
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *