سه شنبه 21 مهر 1405

اعزام کاروان دانشجویی اربعین 1405
نام : *
نام خانوادگی : *
نام پدر : *
شماره ملی (با هر شماره ملی تنها می‌توانید یک بار ثبت نام کنید) : *
جنسیت : *
شماره تماس : *
شماره تماس یکی از بستگان نزدیک (پدر، مادر، برادر، خواهر) : *
تاریخ تولد : *
 
رشته تحصیلی : *
سال ورودی : *
نیم‌سال ورودی : *
شماره دانشجویی (با هر شماره دانشجویی فقط یک بار می‌توانید ثبت نام کنید) : *
وضعیت تحصیلی : *
مقطع تحصیلی : *
در صورتی که کارآموز (اینترن) هستید، نام بخشی که در دهه اول مرداد (تا ۱۳ مرداد) در آن حضور دارید را ذکر نمایید. (جهت هماهنگی غیبت‌ها) :
آیا تا کنون با کاروان اربعین دانشگاه علوم پزشکی کرمان اعزام شده اید؟ چند بار؟ : *
آیا گذرنامه معتبر دارید؟ (فاصله تا تاریخ انقضای گذرنامه باید حداقل 6 ماه باشد) : *
در صورت ابتلا به بیماری خاص یا مصرف داروی خاص، لطفاً نام آن را ذکر کنید. :

لطفا در وارد کردن اطلاعات خود دقت کنید. بعد از یک بار ثبت اطلاعاتی نظیر شماره ملی و شماره دانشجویی، دیگر امکان ثبت مجدد را نخواهید داشت.

تاییدیه : *
تاییدیه 2 : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *